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股骨头儿童缺血性坏死

    1.临床表现  发病一般男性多于女性,男女比例3:l,单侧占75%,双侧占25%。本病多发生于4—8岁的儿童。起病隐匿,跛行和患髋疼痛是本病的主要症状。疼痛开始由轻到重;尤其疲劳时为著。跛行为疼痛时采取的保护性步态,以缩短患肢负重时间。患者所述的疼痛部位往往在腹股沟部,大腿内侧和膝关节,跑步和行动多时疼痛加重,休息后明显减轻。

  体格检查可见股内收肌挛缩。髋关节各方向活动均有不同程度的受限,尤其是外展和内旋活动受限更为明显,而且髋关节活动可诱发疼痛。大转子轻度隆起,可有1"rendelerl’burg征阳性。病人亦可有臀肌及大腿肌萎缩,肢体短缩。17homas征常为阳性。髋前方和臀部常有压痛,病儿无发热,血沉不快。

  2.鉴别诊断

  (1)暂时性滑膜炎:10%左右发展成为股骨头缺血性坏死。好发于3~8岁的儿童,临床表现为髋关节疼痛和跛行。多无明显诱因,偶可发生在外伤、上呼吸道感染或过敏反应之后,临床检查患髋压痛,活动轻度受限。X线片可见软组织肿胀。本病数周后可自行痊愈。

  (2)股骨头骨骺滑脱症:本病多见于10~17岁儿童,男女比例为2~4:l。左侧髋关节多见,25%~40%可双髋患病。往往有外伤史。发病隐匿,病情进展缓慢,骨骺滑脱的程度不等,可轻可重。根据X线表现可分为滑脱前期和滑脱期。滑脱前期是指有少量或没有移位发生,但病人有腹股沟区不适。往往活动以后出现,休息时消失。疼痛向膝部放散。偶见跛行。滑脱期又可分为急性滑脱和慢性滑脱。急性滑脱又称为股骨上骺急性外伤性脱位或上骺分离骨折。骨骺完全滑向后方。病人无任何外伤,因突然滑脱感而跌倒。病人不能用患肢负重。患侧髋部压痛,活动受限,以外展内旋受限为主。慢性滑脱发病缓慢,骺板及下方的干骺端逐渐蠕变为新的畸形位,形成髋内翻伴以股骨颈外旋及过伸。病人持续性跛行,伴有下肢短缩。T1endelenburg征阳性,双侧严重滑脱呈现鸭步。许多病人仅感到腹股沟区不适,可向膝部放散。慢性滑脱可急性发作。患侧下肢短缩,因疼痛可致内收、外旋及过伸受限。X线征可见到骨骺中断伴有干骺端碎裂。

  (3)髋关节滑膜结核:病儿常有结核病接触史或患病史。起病缓慢。髋部隐痛,易疲劳、乏力,活动多后髋部疼痛明显,髋关节肿胀,可有跛行。多数患者结核中毒症状轻微,晚期可有发热、盗汗、贫血等中毒症状。X线检查可有髋关节肿胀,髋关节间隙加宽,股骨头骨质疏松,闭孑L变小。病变累及髋关节关节软骨及软骨下骨,可有髋关节间隙变小,软骨下骨密度不均、骨小梁稀疏。

  3.放射性核素检查  既能测定骨组织的供血情况,又能反映骨细胞的代谢状态。对于早期诊断,早期确定股骨头坏死范围以及鉴别诊断均有重要意义。临床上多采用静脉注射99m锝,然后进行.r闪烁灯照相。早期表现为坏死区的放射性稀疏或缺损,再生期可见局部放射性浓聚。与X线检查比较,可以提前6~9个月确定坏死范围,提早3~6个月显示坏死区的血管再生。

  4.关节造影  一般不作为常规检查。有人认为关节造影能早期发现股骨头增大,有助于观察软骨的大体形态变化,并且可明确早期股骨头覆盖不良的原因。在愈合阶段作关节造影,更能真实地显示关节变形程度,对选择治疗方法具有参考意义。

  5.影像学检查  X线是临床诊断股骨头缺血性坏死的主要手段,X线表现可分为四个期:

  早期  为发病后1个月左右,主要表现为骺核比正常者小。连续观察6个月不再增长,说明软骨内化骨暂时性停止,髋关节周围软组织肿胀。

  坏死期  股骨头前外侧坏死,股骨头密度不均,因受压而呈扁平状。碎裂期X线表现出硬化区和稀疏区相间分布。股骨头骨骺呈碎裂状。

  愈合期骨骺的密度趋向均匀一致,但股骨头骨骺明显增大和变形。股骨头呈卵圆形,扃平状或蘑菇形,并向外侧移位或半脱位。


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