股骨头坏死

诊断检查椎体有菌性骨坏死

   化脓性脊椎炎

　　(1)临床表现：

　　1)分型：根据临床过程可以分为急性型、亚急性型和慢性型。以急性型最为多见。从原发感染至发病一般需2～4周。

　　a．急性型：突然发病，常有恶寒，高热，神智模糊，颈项强直，谵妄甚至昏迷，颈背及腰部剧痛，背肌痉挛，脊柱活动明显困难，有局限性棘突叩击痛，白细胞计数增高，血培养阳性，血沉加快。

　　b．亚急性型：可出现于急性期之后，亦可出现即为亚急性，发病较急性者缓慢，但仍有明确的发病时间，这一点与脊柱结核不同，全身毒血症较轻，有局部压痛，脊柱活动受限。

　　c．慢性型和潜伏型：发病缓慢，全身反应不显著，体温常不升高，甚至到脊柱发生畸形后才被发现，局部有微痛，压痛及活动受限，不易与脊柱结核相区别。

　　2)症状：发病较急，往往有感染病灶或手术外伤史。急性期常有寒战发热，无力，食欲不振等症状。患者突感剧烈腰背痛，持续存在，脊柱活动困难。部分患者还可有臀部髋部疼痛，有时病变刺激腹膜引起腹痛，腹胀及腹肌紧张症状。如感染波及椎管内可引起脊髓、马尾或神经根压迫症状，严重者可致截瘫。

　　3)体征：常发现局部压痛和叩击痛，压痛点局限在受累脊椎的棘突。腰背肌肉痉挛而腰椎活动受限。少数病例可在病变节段出现后凸成角畸形，有的患者可表现为髋关节屈曲畸形，Thomas征(+)，或有神经根和马尾神经受压迫的神经症状。

　　(2)实验室检查：白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，有时血培养阳性。

　　(3)细胞检查：包括穿刺活检和手术活检，对组织病理学和细菌诊断学均具有确定意义，并可同时行药物敏感试验。

　　(4)影像学检查：

　　1)X线平片：早期无异常，3～4周后始有阳性表现，即使行断层摄片也要在2周以后，表现为局部骨质疏松，以后骨质破坏，为虫蚀状或斑点状破坏，椎体相对面不规则呈线性，同时有小骨赘增生、骨质硬化，并向椎体中央扩散。如椎间盘破坏，可有椎间隙变窄，甚至消失，相邻椎体融合，但椎体高度保持正常。Guri根据病变部位分为边缘弥漫型、中心弥漫型、边缘局限型和脊椎附件型。

　　2)放射性核素扫描：在病变早期发现病灶，其中们Ga扫描较敏感。

　　3)CT扫描：可显示骨质密度的改变，明确病变部位和范围及椎旁脓肿。

　  4)MRI：早期T，加权即显示病灶信号增强，其特异性强于核素扫描，敏感性高于CT和X线片。

　　(5)诊断和鉴别诊断：除根据临床表现外，结合病史分析，必要时，进行断层摄片及穿刺病检，椎旁穿刺抽出脓液可明确诊断。

　　另本病还应与下列疾病鉴别诊断：

　　(1)脊柱结核：①起病缓慢。②多有肺结核和淋巴结核病史。③病程多有结核中毒症状。④椎旁寒性脓肿发生率高。⑤X线片示骨质破坏为主，很少有骨质增生和骨桥形成，椎间隙多变窄和消失。如病变位于附件应首先考虑骨髓炎，必要时穿刺活检和试验性治疗。

　　(2)脊椎转移性肿瘤：①常有肿瘤病史或原发肿瘤病灶的症状。②常累及神经根有感觉及反射改变。③X线片示椎体软骨下骨板需保持完整，椎间隙不变窄亦无骨桥形成。④核素全身骨扫描有助于发现肿瘤其他病灶情况。⑤穿刺活检可确诊。

　　(3)强直性脊柱炎：①多见于青年男性，一般为双侧骶髂部持续性疼痛。②HLA—B27常为阳性。③X线片早期为骶髂关节下l／3骨质疏松，关节模糊，软骨下出现致密性改变。晚期为全脊柱骨性强直，脊柱呈竹节样改变。

　　2．椎间隙感染

　　(1)临床表现：起病急骤或缓慢，起病时间相差较大，大多数在术后l～4周发病。

　　1)症状：①因手术污染所致的椎间盘感染，最常见的症状为相当于手术部位的腰背剧烈疼痛，伴有发热、寒战、乏力，食欲不振等症状，并有明显的神经根刺激症状。②血源性椎问盘感染，多见于青年人，腰椎多见，起病一般缓慢，有发热和食欲不振症状，腰椎病变者都有腰背痛和坐骨神经痛。

　　2)体征：腰部肌肉痉挛与压痛明显，活动障碍，腰椎生理前凸消失，呈僵直外观，原有神经根刺激症状加重，直腿抬高试验阳性，但下肢运动和感觉功能检查基本正常，肛门及尿道括约肌功能也无障碍。

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